Progetto respiro

D1: Genere
D2: Età
D3: Soffre di asma
D3.1: Se hai risposto no, quale è il motivo per cui stai effettuando questo test? (È possibile dare più di una risposta)
D4: In quale categoria rientra la sua professione (se è in pensione, la principale professione che ha svolto in passato)?
D5: Città
D6: Riguardo al consumo di sigarette:
D6.1: La preghiamo di indicarci da quanti anni ha smesso
D7: Da quanti anni le è stata diagnosticata l'asma?
D8: Prima della diagnosi ha avuto il sospetto di essere malato d'asma?
D8.1: Il sospetto le è venuto: (È possibile dare più di una risposta)
D9: Chi le ha formulato la diagnosi?
D10: Relativamente alla visita medica, quali delle seguenti affermazioni si avvicinano maggiormente alla sua esperienza?
(1 = per nulla d'accordo / 2 = poco d'accordo / 3 = abbastanza d'accordo / 4 = completamente d'accordo)
ESPERIENZE 1 2 3 4
D10.1: Le cause dell'asma le sono state spiegate e descritte in modo esaustivo
D10.2: La terapia da seguire le è stata spiegata in modo esaustivo
D10.3: In caso di prescrizione di una terapia inalatoria, la tecnica di utilizzo dell'inalatore le è stata spiegata correttamente.
D10.4: Le è stato dedicato un tempo che ha ritenuto opportuno
D10.5: Le è stato dedicato un tempo che ha ritenuto opportuno
D10.6: Le è stato dedicato un tempo che ha ritenuto opportuno
D11: Sarebbe in grado di dire se il suo stato d'asma sia legato principalmente a: (È possibile dare più di una risposta)
D12: Secondo quanto indicato dal suo medico, la sua asma è di grado:
D13: Di seguito sono riportate delle affermazioni relative alla terapia di cura per l'asma; potrebbe segnalare quanto è d'accordo - o meno - con le stesse?
(1 = per nulla d'accordo / 2 = poco d'accordo / 3 = abbastanza d'accordo / 4 = completamente d'accordo)
ESPERIENZE 1 2 3 4
D13.1: Capisce da solo quando non è ben controllato, perché il medico le ha spiegato quali sintomi considerare
D13.2: Il medico si assicura costantemente che stia seguendo la terapia prescritta
D13.3: Per una patologia cronica come l'asma seguire bene e costantemente la terapia è importante
D13.4: Le è ben chiaro cosa le potrebbe accadere se non seguisse la terapia
D14: Lei è in grado di comprendere da solo se sta utilizzando correttamente l'inalatore?
D15: Per quanto riguarda l'uso dell'inalatore:
D16: Per quanto riguarda l'inalatore, in termini di facilità di utilizzo, preferisce:
D17: Quando il medico le ha prescritto la terapia di mantenimento, con quale continuità la segue:
D18: Da quando ha iniziato la terapia per l'asma:
D19: Quanto spesso utilizza i farmaci al bisogno:
D20: Se ha il sospetto di non avere un buon controllo della patologia: (È possibile dare più di una risposta)
D21: Dopo che è avvenuto una riacutizzazione (progressivo e marcato peggioramento dei sintomi - è possibile dare più di una risposta)
D22: Di seguito sono riportate delle affermazioni relative alla sua percezione di come la sua vita è cambiata in seguito alla diagnosi di asma; potrebbe segnalarci quanto è daccordo - o meno - con le stesse
(1 = per nulla d'accordo / 2 = poco d'accordo / 3 = abbastanza d'accordo / 4 = completamente d'accordo)
ESPERIENZE 1 2 3 4
D22.1: La sua vita è cambiata in molti aspetti
D22.2: Svolge meno attività rispetto a prima
D22.3: La sua dieta è cambiata.
D22.4: Il suo lavoro ne ha risentito
D22.5: Le sue relazioni con gli altri ne hanno risentito
D23: In merito all'asma e alla sua caratteristica di malattia a prognosi infausta se non correttamente trattata, per il rischio di riacutizzazioni gravi, anche fatali, e calo dei valori spirometrici:
Ringraziandola per la disponibilità dimostrata nella compilazione del questionario, la invitiamo a fornirci (in maniera totalmente facoltativa) alcuni dati personali. Nello specifico, tali dati sarebbero utilizzati a fini puramente statistici, per poter comprendere la patologia asmatica e inquadrarla al meglio in un contesto territoriale. Tramite il suo indirizzo email, inoltre, potremo comunicarle i risultati del sondaggio, una volta che i dati di tutti gli utenti saranno raccolti e analizzati.
Nome:
Cognome:
CAP:
Email: